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Vancomycine intracolonique adjunctive pour la colite sévère à Clostridium difficile: séries de cas et revue de la littérature

June 19, 2020 0 Comment

Nous rapportons une série de cas descriptifs et passons en revue la littérature sur les patients atteints de colite à C difficile qui ont reçu un traitement adjuvant par ICV. Neuf patients ont reçu des antibiotiques quelques semaines avant la présentation. La réduction de la production clinique de cytotoxine C difficile a été documentée en% des patients qui ont été testés après l’achèvement du traitement d’appoint par ICV. Un patient est décédé des suites d’une défaillance progressive d’un organe multisystémique. l’achèvement du traitement de la colite à C difficile, aucun patient n’avait une maladie récurrente, intervention chirurgicale requise, ou des complications expérimentées de traitement d’appoint ICV Dans cette série de cas, l’administration d’un traitement adjuvant ICV semblait être un traitement adjuvant sûr, pratique et efficace pour C colite difficile

Avec l’utilisation généralisée d’antibiotiques à large spectre et le nombre croissant de patients immunodéprimés, l’incidence de l’infection à Clostridium difficile a considérablement augmenté au cours des dernières décennies Dans les périodes nonpidémiques, l’incidence de la colite dans les contextes nosocomiaux et – cas par personne-années en milieu communautaire C difficile est associé à% -% des cas de colite pseudomembraneuse,% -% des cas de colite associée aux antibiotiques, et% -% des cas de diarrhée associé à l’antibiothérapie Actuellement, le traitement par le métronidazole et la vancomycine administrés par voie orale est considéré comme l’option thérapeutique standard pour la colite du C. difficile Bacitracine, teicoplanine, acide fusidique et colestipol ont également été utilisés comme traitement alternatif de la colite Dans certains cas, une maladie grave a conduit à un mégacôlon toxique, à un iléus ou à une entérocolite toxique, et à un traitement par étalon, par voie orale. Des études anecdotiques indiquent que le traitement de la colite à C. difficile par un traitement intracolonique à la vancomycine par ICV, qui utilise une voie d’administration alternative, a été couronné de succès pour un pourcentage de% -% des patients traités par intraveineuse. des patients [, -] Dans cette série de cas, nous rapportons l’évolution clinique et les résultats du traitement pour les patients consécutivement hospitalisés qui ont reçu ICV comme thérapie d’appoint pour la colite sévère C difficile

Méthodes

Définition de cas Un patient cas a été défini comme un patient ayant reçu un traitement adjuvant contre la colite à C. difficile à l’hôpital universitaire Barnes-Jewish St Louis, de janvier à juin. Les patients ont été identifiés en interrogeant la base de données. du système hospitalier de pharmacie Les dossiers médicaux ont été revus pour confirmer que ces patients avaient le diagnostic de colite C difficile et ont reçu ICV comme thérapie adjuvante. Un diagnostic de colite C difficile a été fait sur la base d’un échantillon de selles positif à la toxine C par cytotoxicité Bartels et ⩾ des constatations suivantes: symptômes cliniques douleur abdominale et / ou distension, fièvre et / ou diarrhée; leucocytose; preuve radiographique d’une colite par tomodensitométrie de l’abdomen et du bassin; et / ou la présence de pseudomembranes, confirmée soit par une sigmoïdoscopie flexible, soit par une coloscopie. La décision d’instaurer un traitement adjuvant par ICV a été prise par le médecin traitant. Sur la base d’une revue rétrospective, tous les patients répondaient aux critères suivants: réponse clinique au traitement standard pour colite C difficile après – jours, iléus sévère entraînant l ‘arrêt de la diarrhée et une diminution de la prise orale pendant l’ hospitalisation ou des signes cliniques de colite fulminanteEtude d ‘un étalon Un instrument normalisé de collecte de données a été rempli pour chaque patient. caractéristiques démographiques incluses; facteurs de risque d’infection par le C difficile précédent infection à C. difficile et traitement reçu pour cette infection et administration d’antibiotiques, d’agents chimiothérapeutiques ou d’autres médicaments immunosuppresseurs au cours des semaines précédentes; antécédents médicaux antécédents de malignité, de leucémie, d’antécédents de transplantation et d’antécédents de diarrhée associée à C difficile (DACD) ou de colite; histoire de la chirurgie; et des présentations cliniques telles que la diarrhée définie comme: selles molles ou liquides par heure, fièvre et douleur abdominale et / ou distension. L’hypotension à la présentation clinique a été définie comme la pression artérielle systolique de & lt; Les données recueillies par radiographie abdominale et tomodensitométrie abdominale comprenaient la présence et la sévérité de l’iléus, la sévérité et le site de la colite, ainsi que la présence d’ascite et de pneumatose. Les données sur la sévérité de la maladie incluaient: score APACHE II le jour des échantillons de selles ont été soumis à des tests de cytotoxine du C difficile, des signes et symptômes de fièvre grave, des frissons, une déshydratation, une leucocytose et une altération de l’état mental et une colonisation entérique avec des entérocoques résistants à la vancomycine. présence de bactériémie concomitante pendant ou après le traitement; l’acquisition de VRE entérique après traitement; les complications du traitement, telles que la perforation intestinale et la nécessité d’une intervention chirurgicale; et réadmission à l’hôpital pour infection récurrente C difficile pendant l’intervalle de la semaine après l’achèvement du traitement de la colite C difficile. Description du traitement et définition de la résolution Tous les patients ont reçu un traitement adjuvant ICV par lavement Comme c’était une étude descriptive, il y avait des variations dans les soins cliniques reçues, des études microbiologiques et des évaluations radiographiques effectuées, les dosages de la thérapie ICV d’appoint et la durée du suivi. Pour la thérapie adjuvante par ICV, une solution intraveineuse de vancomycine dissoute dans -l de solution saline normale a été préparée et distribuée par la pharmacie hospitalière. ; La méthode d’administration recommandée par la pharmacie de l’hôpital était un lavement de rétention. Un cathéter de Foley français avec un ballon -mL était inséré dans le rectum, le ballon gonflé, la solution ICV instillée. Le ballon a ensuite été dégonflé et le cathéter a été retiré. Le traitement par ICV a été poursuivi jusqu’à l’obtention d’une amélioration clinique. La solution a été définie comme une amélioration clinique après l’achèvement du traitement par ICV adjuvant avec ou sans éradication de la cytotoxine. La résolution partielle a été définie comme une diminution de la leucocytose et aucun signe d’iléus, tel qu’évalué par la radiographie ou la tomodensitométrie, mais une distension abdominale continue. la non-réponse a été définie comme aucune improvisation l’amélioration minime ou une pancolite persistante à l’autopsie

Les rapports de cas

Parmi les patients qui ont reçu un traitement d’appoint par ICV, nous avons sélectionné des patients pour représenter notre population de cas; nous discutons ci-dessous ces patients Les caractéristiques démographiques, les comorbidités, et les présentations cliniques de tous les patients sont énumérées dans le tableau

Caractéristiques de la maladie, maladie sous-jacente et présentation clinique des patients atteints de colite à Clostridium difficile recevant un traitement intracolique à la vancomycineTable View largeTélécharger les caractéristiques démographiques, la maladie sous-jacente et la présentation clinique des patients atteints de colite à Clostridium difficile ayant reçu un traitement intracolonique à la vancomycine. Elle a été transférée à l’hôpital avec de la fièvre, des douleurs abdominales et de la diarrhée. Elle recevait de l’ampicilline-sulbactam pour une pneumonie communautaire présumée Un mois auparavant, elle avait subi une colectomie droite pour un cancer du côlon de stade I, suivi de cycles de fluorouracil L’évaluation a révélé de la fièvre, des douleurs et des distensions abdominales et une augmentation de la production de colostomie. À l’admission, un test de selles était positif pour la cytotoxine C difficile et un traitement intraveineux à l’ampicilline, à la gentamicine et au métronidazole a été initié empiriquement. En raison des symptômes persistants, une sigmoïdoscopie flexible a été réalisée, révélant des pseudomembranes diffuses. L’ampicilline et la gentamicine ont été interrompues et un traitement d’appoint par ICV a été instauré cinq jours plus tard, le patient a connu une résolution clinique complète et une éradication du C difficile. production de cytotoxines Le traitement d’appoint par ICV a été poursuivi pendant un total de jours. Un traitement de vancomycine en mg poqh a été prescrit au moment de la sortie. Au cours du suivi, des semaines après l’achèvement du traitement de la colite et CT abdominale a révélé la résolution de la pancolite

Tableau View largeDownload slideDiagnostic, traitement et résultat pour les patients atteints de colite à Clostridium difficile ayant reçu un traitement intracolonique par vancomycine ICVTable View largeTéléchargement de diapositiveDiagnostic, traitement et résultat pour les patients atteints de colite à Clostridium difficile ayant reçu un traitement intracolonique par vancomycineValeur ICV Patiente âgée de transféré à notre hôpital avec une douleur abdominale sévère, une diarrhée et un iléus sévère et une colite diffuse révélée par une tomodensitométrie abdominale. Ses antécédents médicaux étaient remarquables pour une bronchopneumopathie chronique obstructive corticostéro-dépendante et une pneumonie diagnostiquée plusieurs semaines avant son admission à l’hôpital. A l’admission, elle a eu de la fièvre, de la douleur et de la distension abdominales sévères et de la diarrhée. Le résultat d’un test de dépistage de la cytotoxine C difficile était positif Pour traiter une septicémie clinique présumée, une hydratation agressive a été initiée ainsi qu’un traitement antimicrobien intraveineux. Le céfépime et le métronidazole, la vancomycine orale par sonde nasogastrique et le tableau d’ICV adjuvant Le patient a refusé une intervention chirurgicale Le traitement hospitalier a été compliqué par une septicémie d’étiologie inconnue et une défaillance multisystémique progressive des organes. Tout soutien médical a été retiré à la demande de la famille du patient. La patiente est décédée le jour de l’hospitalisation Une autopsie a été refusée par la famille du patient Aucune preuve d’efficacité clinique n’a été observée après le début du traitement d’appoint par ICVPatiente Une patiente ayant des antécédents de lymphome non hodgkinien récidivant a subi une transplantation autologue de cellules souches autologues. Le traitement hospitalier a été compliqué par une neutropénie, de la fièvre, de la diarrhée et une hypotension nécessitant des pressions le jour de l’hospitalisation. Une thérapie empirique avec le céfépime pour une septicémie possible a alors été mise en place. Le métronidazole intraveineux a été instauré le jour de l’hospitalisation. douleur abdominale et distension, et tomodensitométrie abdominale a révélé sévère iléus et l’inflammation du côlon droit Une thérapie d’ICV complémentaire a été commencée le jour de l’hôpital Résolution de l’iléus et la récupération clinique complète a eu lieu après des jours de traitement ICV, et cela a été suivi par Par la suite, le résultat d’un test de cytotoxine de C difficile était négatif. Notamment, l’hospitalisation a été compliquée par une bactériémie ERV associée au cathéter, qui a été traitée par l’ablation du cathéter. Il n’y a pas eu de récidive de colite de la thérapie au métronidazole

Résultats

Caractéristiques du patient, facteurs de risque et présentation clinique L’âge médian des patients était de l’ordre de plusieurs années; la majorité [%] étaient des femmes et toutes étaient blanches. Sept% des patients ont été admis à l’hôpital pour une colite à C. difficile, et% ont développé une colite à C. difficile pendant leur hospitalisation. Les antécédents médicaux des patients comprenaient l’hypertension [%] des patients, maladie pulmonaire obstructive chronique [%], insuffisance rénale [%], tumeur sous-jacente à un organe solide [%]; patients atteints d’un cancer du côlon et d’un cancer de la langue et patients atteints de leucémie avec lymphome non hodgkinien et patients atteints de leucémie myéloblastique aiguë pour lesquels une greffe de cellules souches avait été effectuée au cours des mois précédents [%] Tous les patients avaient des antécédents d’utilisation d’antibiotiques. % avaient reçu une chimiothérapie quelques semaines après la présentation. Un patient% recevait un traitement concomitant aux corticostéroïdes. En outre, les patients% avaient des antécédents de chirurgie gastro-intestinale et% avaient des antécédents d’autres interventions chirurgicales chirurgie de la langue et réparation des cystocèles. semaines avant l’admission: Bien que tous les patients présentaient une diarrhée et une distension abdominale,% présentaient des douleurs abdominales et% étaient fébriles à l’admission ICV était administré en association chez des patients dont la maladie ne s’améliorait pas après un traitement standard pour la colite à C. difficile [% ] des patients, à ceux qui ont des signes d’iléus sévère entraînant une Le score médian d’APACHE II était de l’ordre de -, et une hypotension était notée chez les patients% au moment du diagnostic de C difficile. La numération leucocytaire moyenne était, cellules / μL gamme, -, cellules / μL Deux patients% avaient des comptes de leucocytes dans la gamme normale tout au long de leur maladie clinique Tous les patients avaient des échantillons de selles positifs pour C difficile par cytotoxicité, et% avaient résultats de test positifs pour l’ERV entérique avant le début du traitement adjuvant ICV Des radiographies abdominales ont été obtenues pour% des patients, et des tomodensitogrammes abdominaux ont été réalisés pour les patients% Colite observée dans le côlon gauche des patients% et dans le côlon droit du patient%, et une colite diffuse a été observée chez les patients% iléus sévère a été noté chez les patients%, ascite chez les patients%, et pneumatose chez le patient% sigmoïdoscopie a été réalisée pour Traitement et résultats Tous les patients ont reçu un traitement d’appoint par ICV par lavement rectal Un traitement d’appoint par ICV a été poursuivi jusqu’à l’obtention d’une amélioration clinique Bien qu’une résolution clinique complète ait été atteinte chez les patients%, éradication de la production de cytotoxines C a été documentée chez% des patients qui ont été testés à nouveau après la fin du traitement. La durée du traitement adjuvant ICV variait de à jours jours Aucun patient acquis ERV entérique après traitement adjuvant ICV Bactériémie développée chez les patients%, dont l’un a également développé une fungémie avec Candida glabrata Les organismes isolés étaient des patients ERV, Citrobacter freundii, Staphylococcus coagulase négative, et C glabrata VRE bactériémie survenue chez% des patients ayant eu une colonisation entérique antérieure avec ERV Aucun patient n’a été opéré pour des complications liées à l’infection C difficile ou a développé des complications reconnues Les patients ont été transférés vers des centres de réadaptation et le patient est décédé des suites d’une défaillance multisystémique progressive des organes. Aucun patient n’a présenté d’épisode ultérieur de colite à C. difficile ou de DCDA et aucun patient n’a développé de les semaines après la fin du traitement de la colite à C. difficile

Discussion

Le traitement par le métronidazole administré par voie intraveineuse produit des concentrations fécales supérieures à la CMI pour le C difficile et peut être un traitement efficace . Néanmoins, l’efficacité du traitement par métronidazole par voie intraveineuse demeure discutable. L’excrétion du métronidazole se produit principalement dans la partie supérieure du tractus gastro-intestinal. ~% De chaque dose de métronidazole administrée par voie intraveineuse est excrétée dans les fèces Bien que certaines données suggèrent que la colite associée aux antibiotiques peut être traitée avec succès par le métronidazole par voie intraveineuse, d’autres données rapportent un échec thérapeutique en présence d’iléus adynamique. De plus, l’administration de métronidazole était imprévisible chez les patients atteints d’iléus ou de mégacôlon toxique , et la quantité de médicament et de son métabolite détectés diminuait avec le temps en raison de la résolution clinique , par voie rectale ou par longs cathéters. est un régime alternatif pour les patients gravement malades qui ne sont pas éligibles ou ne répondent pas aux schémas thérapeutiques de première intention [, -] George et ses collègues ont d’abord recommandé l’utilisation d’un traitement adjuvant ICV chez les patients avec iléus ou mégacôlon toxique Griebie et Adams a rapporté un succès avec un traitement d’appoint par ICV pour la colite à C difficile chez un patient qui avait subi une chirurgie de la tête et du cou. rgery et avait une obstruction sévère de l’iléus et du côlon Plusieurs rapports de cas ont prétendu que le traitement adjuvant ICV était efficace pour le traitement de la colite de C difficile chez les patients atteints d’iléus sévère ou d’ingestion orale diminuée [, -] Olson et coll. première dose de traitement adjuvant ICV pour% des patients ayant une maladie associée au C difficile et un iléus sévère Shetler et collègues a suggéré par la suite que la décompression coloscopique combinée avec un traitement adjuvant ICV pourrait être utilisée pour traiter la colite pseudomembraneuse sévère associée à l’iléus et au mégacôlon toxique. l’approche était sûre, faisable et efficace; Ensemble, ces rapports suggèrent que des concentrations adéquates d’ICV peuvent être administrées au site de production de la toxine C difficile et l’inhiber. Il existe plusieurs recommandations pour le traitement adjuvant de l’ICV chez les patients. Dans notre étude observationnelle, nous avons identifié une variété d’intervalles posologiques et de durées de traitement utilisés pour le traitement adjuvant de la colite à C compliquée. Comme pour Olson et al , nous avons trouvé un large éventail de intervalle de réponse clinique, – jours Nos observations suggèrent que l’intervention chirurgicale était rarement indiquée pour la colite de C difficile après que la thérapie d’ICV ait été initiée, une constatation notée par d’autres Nous avons également noté une association entre la résolution de leucocytose et une réponse clinique favorable. L’administration orale de vancomycine peut entraîner des taux sériques significatifs en présence d’inflammations muqueuses intenses. sur ou diminution de l’élimination du médicament à la suite d’une insuffisance rénale Pour éviter la neurotoxicité et la néphrotoxicité, la dose adjuvante de traitement par ICV doit être réduite pour maintenir une concentration sérique de <- mg / L chez les patients insuffisants rénaux Ainsi, après l'administration de l'ICV à de tels patients, la surveillance du taux de vancomycine dans le sérum doit être envisagée, afin d'améliorer la sécurité de ce traitement Il existe des préoccupations théoriques et pratiques concernant l'efficacité potentielle de l'ICV côlon droit Dans notre revue de la littérature, nous avons identifié des résultats positifs en% d'épisodes de colite C difficile traités par un traitement adjuvant ICV [, -] Il est possible qu'un apport inadéquat d'ICV au côlon proximal ait contribué à l'échec thérapeutique chez certains patients. série, la dose initiale adjointe de traitement par ICV était de - g / jour avec des intervalles posologiques de - h Bien que ce soit sûr et efficace chez la majorité des patients, Nos chercheurs ont recommandé l'utilisation de doses initiales standard et intervalles de dosage [,,] Notre étude a été limitée par sa conception rétrospective et les variations inhérentes dans les données radiologiques, la posologie et la durée du traitement adjuvant ICV et dans la confirmation de l'éradication de la cytotoxine. Bien que bactériémies et fungémies soient survenues chez des patients, le risque associé au traitement par ICV n'a pas pu être déterminé à partir de ces données d'observation. Étant données rétrospectivement, nous n'avons pas pu identifier de problèmes d'efficacité, d'innocuité et de toxicité Les ICV peuvent avoir été envisagés par les médecins prescripteurs. Compte tenu du taux de réponse clinique élevé et des résultats favorables pour cette série de cas, ICV peut être considéré comme un complément au traitement standard de la thérapie antimicrobienne contre la colite sévère du C. difficile chez certains patients. de l'efficacité, de la posologie et de la durée de l'ICV adjuvant thera py restent à aborder dans de futures études

Remerciements

Nous remercions le Dr J Russell Little et le Dr Kristin Mondy pour la critique de l’article en manuscrit. Nous remercions le Dr Thomas Bailey et le Laboratoire d’informatique médicale de l’Université de Washington pour leur aide dans la collecte des données