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Gammapathie monoclonale associée au VIH: une analyse rétrospective des patients

June 15, 2020 0 Comment

Contexte Gammopathie monoclonale de signification indéterminée MGUS est inhabituel dans la population générale âgée & lt; Plusieurs rapports indiquent une incidence beaucoup plus élevée de gammapathie monoclonale chez les patients infectés par le VIH et un âge significativement plus jeune au diagnostic. Nous avons cherché à décrire les résultats de laboratoire et l’évolution clinique de la MGUS, y compris l’association avec des plasmocytes, d’autres malignités et Nous avons examiné les caractéristiques démographiques des patients, le stade de l’infection par le VIH et l’évolution clinique. Les études de laboratoire comprenaient la détermination du nombre de lymphocytes T CD, les charges de type VIH et les taux d’immunoglobulines quantitatives; immunoélectrophorèse des protéines sériques et urinaires; et détermination des indices de viscosité sérique Des sondages squelettiques et des biopsies de moelle osseuse ont été effectués dans des cas sélectionnés. Résultats: 24 patients étaient des hommes et l’âge médian des patients était de plusieurs années. Le nombre moyen de lymphocytes T CD était de cellules / μL. cellules / μL; moyenne, cellules / μL, et la charge médiane de VIH était & lt; copies / plage ml, & lt; à, copies / mL; moyenne, copies / mL Treize des patients avaient une virémie VIH, malgré un traitement antirétroviral hautement actif. HAART Après une durée moyenne de suivi de plusieurs mois, les patients% ont reçu un diagnostic de myélome multiple malin, chez un patient; lymphome non hodgkinien; Lymphome de Hodgkin, dans; Sarcome de Kaposi, in; et plasmacytome, chez 10 patients ont été co-infectés par le virus de l’hépatite B et / ou le virus de l’hépatite C; étaient anémiques Aucun patient n’a développé d’insuffisance rénale ou d’hypercalcémie Neuf patients évaluables présentaient une diminution de la moyenne des protéines sériques monoclonales, g / dL lors de la prise de HAARTC Les patients de notre étude étaient caractérisés par la détection d’une protéine monoclonale à un plus jeune âge. d’autres infections virales infectées par le virus de l’hépatite B ou C ou de l’herpèsvirus du sarcome de Kaposi par rapport à une cohorte non infectée par le VIH Les lymphocytes T CD étaient relativement robustes Les HAART ont eu un impact favorable sur le taux de protéine monoclonale sérique chez les patients. un suivi est nécessaire pour mieux définir l’histoire naturelle de la MGUS et le lien avec d’autres facteurs contributifs possibles

Gammopathie monoclonale de signification incertaine La MGUS est définie par la présence de la protéine M du sérum monoclonal; si IgA, IgG, ou IgM à une concentration typiquement & lt; g / dL, une concentration de cellules plasmatiques dans la moelle osseuse & l%; et l’absence de lésions osseuses lytiques, l’anémie, l’hypercalcémie et l’insuffisance rénale liée à un processus prolifératif plasmocytaire L’incidence de la MGUS dans la population générale est faible % -% chez les personnes d’un certain âge Souvent un processus asymptomatique, la MGUS peut annoncer des maladies plus graves, telles que le myélome multiple, le plasmocytome, le lymphome non hodgkinien LNH, la macroglobulinémie de Waldenström, la leucémie lymphoïde chronique ou l’amylose. de% par an Les patients séropositifs pour le VIH peuvent avoir une incidence plus élevée de MGUS que leurs homologues VIH-séronégatifs. Dans diverses analyses rétrospectives, l’incidence de la MGUS variait de% à% La gammapathie monoclonale et la présence d’une maladie lymphoproliférative ou plasmocytaire asymptomatique L’étiologie de la MGUS associée au VIH est incertaine Une hypothèse de premier plan soutient que la stimulation antigénique chronique lea ds à l’hyperplasie des cellules B [,, -] dysrégulation des cellules B dans le contexte de la dégradation des réponses des lymphocytes T, ainsi que d’un milieu cytokine altérée, pourrait également contribuer au phénotype clonal Le rôle des virus, tels que le virus Epstein-Barr EBV, herpèsvirus du sarcome de Kaposi et virus de l’hépatite B et C HBV et HCV, respectivement, dans ce processus est un domaine d’investigation clinique active Ici, nous décrivons le profil clinique et immunologique de nos patients infectés par le VIH chez qui le sérum ou le La protéine M urinaire a été identifiée Nous évaluons également le pourcentage de patients qui ont développé une maladie symptomatique et l’effet que pourrait avoir la multithérapie efficace sur la quantification des protéines M

Matériaux et méthodes

Nous avons extrait les dossiers médicaux des patients chez lesquels la protéine M a été détectée. Ils ont été identifiés à partir d’une base de données de & gt; Les patients infectés par le VIH qui ont été soignés au centre médical Virginia Mason Seattle, WA pendant la période – Des cas supplémentaires de MGUS associée au VIH ou de trouble des cellules plasmatiques symptomatiques ont été identifiés et inclus dans cette analyse du Beth Israel Deaconess Medical Center [Boston, MA Les données démographiques incluaient l’âge, le sexe, la race et les facteurs de risque pour l’acquisition du VIH. Les analyses de laboratoire incluaient habituellement un dénombrement complet des globules rouges, et des données de laboratoire sur le séropositif, la gammapathie monoclonale, les hémopathies malignes et les infections opportunistes. D’autres études en laboratoire ont inclus des immunoélectrophorèses des protéines urinaires et sériques, la détermination des immunoglobulines quantitatives, la β-microglobuline, l’indice de viscosité sérique et les tests sérologiques du VHB et du VHC. utilisé Sebia split β gel électrophorèse hydrasis et phor Si une bande monoclonale ou une protéine de Bence Jones a été identifiée, une identification supplémentaire par immunofixation a été réalisée. Les patients sélectionnés ont d’abord été évalués par des études osseuses métastatiques squelettiques et par biopsie de la moelle osseuse postérieure et par aspiration. du département américain de la santé et des services sociaux, du centre médical Virginia Mason, du Beth Israel Deaconess Medical Center et du Boston Medical Center

Résultats

Caractéristiques démographiques Vingt-quatre patients étaient des hommes et étaient des femmes; Treize patients étaient blancs,% africains ou afro-américains,% hispaniques et% insulaires du Pacifique. Parmi les patients, les rapports sexuels non protégés avec d’autres hommes étaient leur principal facteur de risque d’acquisition du VIH. Six ont également noté des antécédents d’utilisation de drogues injectables Les caractéristiques démographiques de cette population de patients reflétaient celles de la population générale infectée par le VIH observée dans les centres médicaux données non montrées. Constatations cliniques et hématologiques initiales Présentations cliniques menant à la découverte d’une protéine M systémique incluse Symptômes de fatigue% de patients, perte de poids%, et lymphadénopathie Tableau% Maladie hématopoïétique a conduit à une évaluation de la protéine M chez les patients Les résultats de laboratoire conduisant à une évaluation de l’électrophorèse des protéines sériques incluaient un taux élevé de protéines sériques. g / dL%, et nombre de plaquettes & lt ;, plaquettes / mm% L’anémie était caractérisée le plus souvent comme hypoproliférative, avec des indices de fer indiquant un blocage inflammatoire chez les patients,,,, et le patient était pancytopénique, avec une hépatopathie cirrhotique induite par le VHC. hypersplénisme probable

Patients infectés par le VIH avec gammapathie monoclonale de signification indéterminée MGUS électrophorèse des protéines Les résultats des immunoélectrophorèses des protéines sériques et urinaires ont été déterminés en utilisant des méthodes de laboratoire standard en utilisant le système de gélose d’électrophorèse sur gel d’HYDRASYS; Les niveaux de protéine M du sérum de Sebia variaient de g / dL, avec une concentration médiane de g / dL et une concentration moyenne de g / dL. Pour les patients atteints de malignité, le taux moyen de protéine M était de g / dL, comparé à g / dL pour les patients sans tumeur maligne Tous les patients ont présenté un pic IgG-protéine M, sauf pour le patient, qui présentait une pointe dans la concentration en protéine M-IgA. Le patient présentait une fatigue et une perte de poids; une biopsie de la moelle osseuse a révélé un myélome multiple Le patient présentait une adénopathie progressive et une chaîne légère de IgG κ sérique de g / dL; une biopsie du ganglion cervical a indiqué la zone marginale NHL Patients et, qui avaient un sarcome de Kaposi biopsie-prouvée, avaient des pointes dans le niveau de protéine M sérique de et g / dL, respectivement Patient, dont le niveau de protéine M dopé à g / dL, présenté avec lymphadénopathie généralisée; une biopsie du ganglion lymphatique inguinal a révélé des signes de plasmocytome des tissus mous composé de cellules plasmatiques IgG colorant la chaîne légère. En revanche, les patients qui n’étaient pas identifiés avec des tumeurs malignes avaient des valeurs M-sériques relativement faibles, niveau médian g / dL; Les taux de malignité étaient beaucoup plus élevés dans cette population que dans la population générale infectée par le VIH Le patient a développé une deuxième pointe du niveau de protéine M des patients g / dL, et avait de fortes pics dans le sérum. Les taux de protéine M, et g / dL, respectivement, avec hypergammaglobulinémie et des niveaux élevés de protéines sériques, mais pas de malignités hématologiques table Les résultats d’immuno-électrophorèse des protéines urinaires étaient disponibles pour% des patients Seulement patients patients, qui avaient NHL zone marginale; patient, qui avait un myélome multiple; et patient, qui avait une pointe dans le niveau de protéine M de g / dL sécrété de petites quantités de protéine Bence Jones dans l’urine.Serum immunoglobulines mesures étaient disponibles pour les patients Sept% des patients évaluables avaient des niveaux d’immunoglobulines normales, avaient Hypergammaglobulinémie à IgG et tableau d’hypogammaglobulinémie Le patient, atteint de myélome multiple, présentait une hypogammaglobulinémie IgA et IgM réciproque associée à un taux de IgG M-protéine de g / dLβ-microglobuline et un indice de viscosité sérique. Le taux de β-microglobuline sérique a été mesuré néphélomètre De patients avec un niveau de β-microglobuline, avait des valeurs & gt; mg / L plage, – mg / L, qui est le tableau de valeur seuil normal Le patient ayant un LNH en zone marginale présentait le taux de β-microglobuline le plus élevé en mg / L, et le patient en plasmacytome était en mg / L Le patient avait un taux de β-microglobuline augmenté allant de mg / L. Le patient qui avait un lymphome de Hodgkin avait un taux de β-microglobuline de mg / L, qui se normalisait après l’administration de la chimiothérapie. l’indice de viscosité sérique était dans les limites normales; pour les patients et, l’indice de viscosité sérique était élevé, à millipascal deuxième m m unités PAS niveau normal, & lt; Unités de PAS Seul le patient a nécessité une plasmaphérèse pour améliorer les symptômes d’hyperviscosité léthargie, confusion et saignement colique ischémique diffus. État du VIH et effet du HAART sur la charge VIH Le nombre médian de lymphocytes T CD chez les patients était de cellules / μL, – cellules / μL; le nombre moyen de cellules CD était le nombre de cellules / μL. Le nombre de lymphocytes T CD était & lt; cellules / μL chez les patients, – cellules / μL chez les patients, et & gt; cellules / μL chez les patients Le nombre moyen de lymphocytes T CD chez les patients atteints de cellules malignes / μL était similaire à celui des patients sans cellules malignes / μL Au moment de l’évaluation des protéines M,% des patients avaient des charges détectables, mais seulement% avait des charges de VIH & gt ;, copies / mL table Les patients ont été affectés à des centres pour le contrôle et la prévention des maladies statuts VIH: A, patients; A, les patients; A, les patients; B, les patients; B, les patients; B, les patients; C, patients; et C, patients Il n’y avait pas de corrélation entre le stade du VIH et l’amplitude de la protéine M des patients. L’effet de HAART sur la charge de VIH et le niveau de protéine M est examiné dans le tableau Neuf%; les patients,,,,,,,, et des patients évaluables ont connu une diminution du niveau de protéine M sérique, g / dL; intervalle, – g / dL après l’administration de la multithérapie Pour ces patients, les patients,,,, et, la diminution du taux de protéine M a été associée à une diminution significative du taux d’IgG. spike g / dL et un niveau IgG de g / dL, avait une charge VIH indétectable, même si le patient ne prenait pas HAART Patient avait une résolution complète des pics de protéine M et une résolution concomitante de la virémie HBV Quatre patients patients,,, et avait MGUS nouvellement diagnostiqué, et la durée du suivi était limitée à & lt; mois

d Traitement antiviral à base d’IFN-α et de ribavirine Bien que le patient ait une charge VIH indétectable et une résolution de la virémie VHC, le taux de protéine M est resté inchangé, à g / dL, sur une période de suivi d’un mois. Le taux d’infection par le VHC chez ces patients était supérieur à celui de notre population générale infectée par le VIH.% État rénal Dans tous les cas, les patients avaient un taux d’infection par le VHC plus élevé. Résultats normaux de la créatinine sérique – g / dL Aucun patient n’a présenté d’hématurie persistante. Résultats des prélèvements de moelle osseuse et de squelette Les prélèvements de moelle osseuse et de biopsie ont été effectués sur des patients. pour compléter l’évaluation de la mise en scène du LNH et du myélome chez les patients et, respectivement, chez les patients qui avaient un LNH dans la zone marginale, qui ont eu un envahissement de la moelle lymphomateuse. Le patient atteint de myélome multiple présentait une moelle hypercellulaire avec>% de cellules plasmatiques malignes. Le patient avait une moelle normocellulaire mais une concentration plasmatique de λ-coloration de>%. Les patients restants incluant les patients et qui avaient un plasmocytome des tissus mous avaient une concentration plasmatique de moelle osseuse de% Le niveau de fer de moelle osseuse était adéquat chez tous les patients et aucune anomalie chromosomique n’a été identifiée par des techniques conventionnelles de culture et de baguage. Des études squelettiques métastatiques ont été réalisées pour% des patients au cours de leur traitement médical. Lésions osseuses lytiques ou sclérotiques Dans tous les cas, les radiographies sont retournées dans les limites de la normale Les patientes atteintes de myélome multiple présentaient des lésions lytiques de la colonne vertébrale et l’IRM de la colonne vertébrale, de la hanche et des fémurs présentait un profil infiltratif médullaire. minuscules lésions du crâne lytique qui ont été jugées non pathologiques Patient avait mal défini lucencies alae sacral, w Les résultats ont également été considérés comme non pathologiques après une IRM de la colonne vertébrale, du sacrum et des fémurs bilatéraux. Résultats sélectionnés Avec des durées moyennes et médianes de suivi de et de mois, respectivement, depuis le moment de l’identification de la protéine M jusqu’à la Le patient a d’abord répondu favorablement à la thérapie à base de thalidomide, mais est ensuite décédé des suites d’un myélome réfractaire à la chimiothérapie Au moment du décès, son lymphocyte T CD le compte était & gt; cellules / μL, et sa charge de VIH était & lt; copies / mL Son parcours clinique complet a été décrit ailleurs Patient décédé d’une encéphalopathie et d’un ictère cholestatique dans le contexte d’une cholangite associée au SIDA. Cinq ans plus tôt, en absence de sérum-M, il a reçu une chimiothérapie Au moment du décès, il n’avait pas de LNH récurrent. Le nombre de lymphocytes T CD était de & lt; cellules / mL, et il a été infecté avec VIH multi-résistante VIH charge, & gt ;, copies / mLPatient présenté avec un plasmacytome nasal électrophorèse des protéines sériques a révélé un niveau de protéine M de g / dL Les résultats d’une biopsie de la moelle osseuse étaient sans particularité le patient a ensuite développé plusieurs autres plasmacytomes des tissus mous confinés à la tête et au cou; ils ont été traités avec des résections chirurgicales et une radiothérapie externe adjuvante. Il a également reçu de la thalidomide et de la dexaméthasone à dose pulsée. Il a mal toléré ce dernier traitement, souffrait de nausées, de vomissements et d’éruptions cutanées importantes. complications du plasmocytome intrathoracique Le patient avait une hémophilie A sévère et un antécédent de cancer du testicule. Il a été identifié avec un deuxième pic du niveau de protéine M de g / dL dans le contexte d’une augmentation du log du patient, la femme seule de l’étude, Une radiothérapie externe a été administrée à sa tumeur Trois ans après avoir commencé à recevoir HAART, sa numération lymphocytaire CD T a augmenté de cellules / μL à cellules / μL, et elle a présenté un diagnostic de SIDA et de lymphadénopathie généralisée. La charge de VIH est demeurée indétectableEn total,% des patients présentés avec ou plus tard Un diagnostic de malignité Cette incidence de malignité est supérieure à celle de la population générale infectée par le VIH du Virginia Mason Medical Center% et plus que ce qui est rapporté ailleurs Le patient a eu un myélome multiple et un patient a eu un lymphome de Kaposi. Le patient présentait une adénopathie axillaire gauche progressive. Une biopsie du ganglion lymphatique et une évaluation de la stadification ont révélé une sclérose nodulaire de stade IIIB. Un lymphome hodgkinien. Ce patient reçoit une chimiothérapie systémique comprenant de la doxorubicine, de la vinblastine et de la dacarbazine.

Discussion

À l’ère des HAART, il existe une incertitude quant à l’incidence et à l’histoire naturelle des protéines M chez les personnes infectées par le VIH. Les facteurs de développement des protéines M sont multiples et peuvent être apparentés Autres infections virales peut être important Par exemple, des immunoglobulines sériques spécifiques de l’antigène p du VIH ont été décrites chez des patients infectés par le VIH et des séquences d’ADN de l’herpèsvirus du sarcome de Kaposi ont été identifiées dans des cellules stromales de moelle osseuse prélevées chez certains patients atteints de MGUS. L’activation induite par EBV des lymphocytes B chez les patients infectés par le VIH a également été bien décrite Il est à noter que, dans notre étude, les patients atteints de sarcome de Kaposi et les patients infectés par le VHB n = et ou infectés par le VHC. ces processus viraux contribuent également à l’expansion des cellules B et, finalement, à la paraprotéinémie monoclonale L’importance d’une protéine M dans le cadre de L’ection est également incertaine Parmi les patients infectés par le VIH,% ont développé une protéine M sérique sur une période d’un an ; Ng et al ont surveillé les patients infectés par le VIH avec la protéine M IgG, et aucun des cas du patient n’a évolué vers une malignité des LNH ou des plasmocytes au cours d’une période – dans notre étude, les tumeurs malignes. Nous continuons à surveiller notre cohorte de patients pour des diagnostics néoplasiques.Quel rôle salutaire HAART peut jouer dans la réduction de la production de protéines M chez les personnes infectées par le VIH n’est pas clair [ Si la multithérapie induit une charge VIH indétectable, alors une réduction de la stimulation antigénique du VIH par les lymphocytes B conduirait à une réduction du taux de protéine M D’un autre côté, une faible virémie VIH persiste chez les patients recevant un traitement HAART, y compris ceux qui développent des «blips» ou des pics dans la charge de VIH L’expérience est limitée, mais plusieurs rapports suggèrent qu’une bonne réponse à HAART mènera à la protéine M redu chez certains patients infectés par le VIH Neuf de nos patients présentaient une diminution du taux de protéine M sérique pendant la multithérapie. Cette constatation n’était cependant pas uniforme et la persistance de la protéine M dans le contexte d’un traitement antirétroviral efficace pourrait refléter d’autres processus Notre étude a un certain nombre de défauts qui rendent difficile l’obtention de conclusions définitives concernant la gammapathie monoclonale associée au VIH. Les faiblesses comprennent notre petite taille d’échantillon et notre petite taille de l’échantillon. Pour un processus nécessitant des décennies à définir, une période de suivi relativement courte Il convient également de noter la nature rétrospective de l’étude. Au Virginia Mason Medical Center, nous avons identifié des patients atteints de M-paraprotéinémie sur une population clinique de patients. prévalence de cette affection dans notre population clinique, car les tests d’électrophorèse des protéines sériques ne sont effectués que dans l’éventualité o En outre, nous n’avons pas recueilli régulièrement d’informations sur le statut sérologique de l’EBV ou du cytomégalovirus. Les charges d’EBV n’ont pas été déterminées, et l’ADN du cytomégalovirus. Les tests de détection ont été effectués uniquement si les résultats de l’examen rétinien étaient déconcertants ou s’il y avait une suspicion clinique de maladie cytomégalovirale active. Nous n’avons pas identifié de patient atteint de cytomégalovirus actif. Les patients chez lesquels nous avons identifié la M-protéinémie étaient plus jeunes et avaient un Il convient de souligner que cette relation peut être fausse, car la condition préalable à l’inclusion dans cette analyse était l’inscription à l’une de nos cliniques VIH. Ces populations cliniques sont plus jeunes et ont un incidence plus élevée de virale Chez les patients asymptomatiques infectés par le VIH, la surveillance des gammapathies monoclonales chez des patients asymptomatiques infectés par le VIH ne permet pas toujours de poser un diagnostic précoce de malignité hématologique, mais les réévaluations effectuées au moins une fois par an semblent prudentes. malignités cellulaires et LNH Les améliorations du taux de survie chez les patients infectés par le VIH ou du SIDA, associées à la longue histoire naturelle associée à la MGUS, nécessitent un suivi à long terme. Récemment, Rajkumar et al. rapport de chaîne légère libre anormal κ-λ ratio & lt; ou & gt; MGUS non-IgG, et niveau élevé de protéine M sérique & gt; g / dL sont des prédicteurs statistiquement significatifs de la progression de la maladie chez les MGUS non associés au VIH Il reste à explorer si ces résultats pourraient également s’appliquer à ceux qui ont une MGUS associée au VIH.

Remerciements

Nous remercions Denise Bundow pour son aide en matière de soins cliniques aux patients, Elizabeth Blanchard pour l’abstraction de cas, et Bonnie Marston pour la préparation des manuscrits Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: no conflicts