Menu

Candidurie nosocomiale: un examen

May 7, 2020 0 Comment

Les infections fongiques des voies urinaires, en particulier celles provoquées par les espèces de Candida, deviennent de plus en plus fréquentes Souvent, la ligne entre la colonisation de Candida et l’infection est floue Le diagnostic dépend typiquement de la découverte de pyurie avec de fortes colonies de Candida dans les urines. Peu d’études ont porté sur les régimes de traitement des patients atteints de candidurie Le fluconazole est devenu un pilier de la thérapie. cependant, les questions concernant le moment de traiter, le patient à traiter et le délai de traitement restent largement sans réponse. La candidose asymptomatique ne nécessite pas fréquemment d’intervention car la morbidité est faible et l’infection ascendante et la candidémie sont des complications rares. du site anatomique de l’infection Pour Candida cystite, le traitement de première intention est le fluconazole administré par voie orale. La pyélonéphrite ascendante nécessite habituellement l’administration d’un agent antifongique systémique et nécessite souvent une correction de l’obstruction ou du drainage chirurgical. voies thérapeutiques Cette revue tentera de résumer l’état de l’art du diagnostic et de la prise en charge de la candidurie

Les infections fongiques des voies urinaires englobent une grande variété de champignons, y compris les espèces endémiques de mycose Cryptococcus et les pathogènes opportunistes tels que les espèces Aspergillus Cependant, l’écrasante majorité des infections fongiques des voies urinaires sont causées par des espèces Candida, et ils se présentent généralement comme des infections nosocomiales compliquées Il est rare que l’on rencontre la candidurie comme une infection acquise par la communauté dans un tractus urinaire structurellement normal En conséquence, cette revue se concentrera sur les infections nosocomiales des infections des voies urinaires. infections chez l’homme en raison de l’utilisation de dispositifs invasifs, d’une thérapie immunosuppressive et d’agents antimicrobiens à large spectre La récupération d’espèces de Candida à partir d’échantillons d’urine pose un dilemme au clinicien, car la présence d’espèces Candida peut signaler une colonisation pas besoin de traitement; infection du tractus inférieur; ou UTI supérieure, y compris les pyélonéphrites ascendantes et les candidoses rénales, qui nécessitent un traitement

Épidémiologie

Candidurie est une découverte relativement rare chez les personnes en bonne santé Guze et Harley ont trouvé la fongurie chez seulement des patients; Plus de la moitié de ces patients souffraient de diabète sucré et recevaient des antibiotiques. Dans une autre étude, les résultats des cultures urinaires étaient positifs chez les adultes en bonne santé, mais ces résultats de culture sont devenus négatifs lorsque des techniques de capture propre ont été utilisées. des infections urinaires fongiques, et en particulier la candidurie, a considérablement augmenté chez les patients hospitalisés, en particulier chez les patients présentant un drainage interne Une étude réalisée par Platt et al a montré que% des infections urinaires liées aux sondes à demeure étaient causées par des champignons. et al ont trouvé que% des échantillons d’urine soumis à un laboratoire de microbiologie hospitalière étaient positifs pour la levure, contre% des échantillons d’urine obtenus des patients de l’unité de leucémie et de greffe de moelle osseuse du même hôpital. dans le milieu hospitalier et est le plus fréquent chez les patients dans l’unité de soins intensifs ICU Candida s les pecies sont maintenant les agents pathogènes microbiens qui sont le plus souvent isolés des échantillons d’urine des patients en soins intensifs chirurgicaux Actuellement,% -% des infections urinaires nosocomiales sont causées par des espèces de Candida [,,,]

Facteurs de risque

Le diabète peut prédisposer les patients à la candidurie fongique en les prédisposant à la colonisation par Candida de la région vulvovestibulaire chez la femme en améliorant la croissance fongique urinaire en présence de glycosurie, en abaissant l’hôte. la résistance à l’invasion par les champignons en conséquence d’une activité phagocytaire réduite, et en favorisant la stase de l’urine dans une vessie neurogène Enfin, les patients diabétiques sont plus susceptibles de subir une instrumentation urinaire et de recevoir des antibiotiquesAntibiotiques Candida espèces colonisation du tractus gastro-intestinal Cependant, parmi les patients qui reçoivent des antibiotiques, les taux de colonisation s’approchent de% Comme il existe peu de preuves que les antibiotiques systémiques influencent directement la prolifération ou la virulence des espèces Candida, il est probable que les antibiotiques contribuent à la colonisation par les espèces Candida. en supprimant endogène flore bactérienne, principalement dans l’intestin et le tractus génital inférieur et possiblement dans les zones superficielles adjacentes au méat urétral Il est évident que tous les facteurs de risque précités pour la candidurie nosocomiale prédisposent également un patient à la bactériurie. précédé de bactériurie Des facteurs spécifiques qui prédisposent un patient à la candidurie, mais pas à la bactériurie, autres que la durée d’hospitalisation, n’ont pas été identifiés, et d’autres études sur la pathogenèse de la candidurie sont nécessaires. Les cathéters placés dans la vessie servent de porte d’entrée. entrée des microorganismes dans le système de drainage urinaire Tous les cathéters sont colonisés s’ils sont laissés en place assez longtemps Autres facteurs de risque Les autres facteurs de risque de candidurie comprennent l’âge, le sexe féminin , l’utilisation d’immunosuppresseurs, l’utilisation de cathéters intraveineux, le flux d’urine, la radiothérapie et la tuberculose génito-urinaire

Microbiologie

Comme indiqué ci-dessus, l’écrasante majorité des infections fongiques des voies urinaires impliquent des espèces Candida Dans une grande étude multicentrique par Kauffman et al , C albicans a été trouvé dans% des patients atteints de funguria Le deuxième pathogène le plus commun trouvé dans [%] de Candida glabrata Storfer et al ont rapporté une proportion légèrement plus élevée d’isolats provoqués par C glabrata Les facteurs de risque de C glabrata UTI sont similaires à ceux qui prédisposent un patient à l’infection à C. albicans Pratiquement toutes les études épidémiologiques, les deux prospectives et rétrospectives, ont conclu que, bien que C albicans soit l’espèce la plus commune rencontrée, les espèces non albicans Candida sont également très répandues et sont beaucoup plus répandues que C albicans dans d’autres sites d’infection à Candida, par exemple, oropharynx et vagin, éventuellement fonction de la composition de l’urine et de la sélectivité du pH pour les espèces non-albicans Chez ~% des patients, on trouve plus d’espèces de Candida simultanément, et de candidurie coexiste fréquemment avec ou suit une bactériurie

Pathogénèse

Infection ascendante L’infection ascendante est de loin la voie la plus courante pour l’infection des voies urinaires. Elle survient plus souvent chez les femmes que chez les hommes car les femmes ont une urètre plus courte et ont souvent une colonisation vulvovésicale avec Candida. les organismes pendant le processus de cathétérisme ou en permettant la migration des organismes dans la vessie le long de la surface du cathéter à partir des surfaces périurétrales externes. L’infection ascendante qui provient de la vessie peut également entraîner une infection des voies urinaires supérieures, surtout si le reflux vésico-urétral Une boule fongique constituée de levures, d’éléments hyphalal, de cellules épithéliales et inflammatoires et, parfois, de tissu médullaire rénal secondaire à une nécrose papillaire peut compliquer les infections ascendantes ou descendantes; la boule de champignon a tendance à être trouvée dans les zones dilatées des voies urinaires, en particulier en présence d’obstruction et de stase infection hématogène La propagation hématogène est la voie la plus courante pour entraîner une infection rénale, par exemple candidose rénale Candida espèces peuvent avoir un tropisme pour les reins; Une étude a révélé que% des patients présentant une candidose disséminée décédée avaient une atteinte rénale à l’autopsie Une infection rénale hématogène isolée peut survenir après une candidémie transitoire, et souvent lorsque la candidose rénale est suspectée, les hémocultures ne sont plus positives

Diagnostic

La découverte d’organismes Candida dans l’urine peut représenter une contamination, une colonisation du dispositif de drainage ou une infection La contamination d’un échantillon d’urine est fréquente, surtout si le prélèvement est sous-optimal chez un patient cathétérisé ou chez une femme ayant une levure lourde. colonisation de la zone vulvovestibulaire Étant donné la capacité de la levure à pousser dans l’urine, une petite quantité de levure qui pénètre dans l’échantillon d’urine recueilli peut se multiplier rapidement. Par conséquent, une forte concentration de colonies pourrait être le résultat d’une contamination ou d’une colonisation. “Colonisation” se réfère généralement à l’adhérence asymptomatique et le tassement de la levure, généralement sur des cathéters de drainage ou d’autres corps étrangers dans le tractus urinaire, c’est-à-dire, des stents et des tubes de néphrostomie, et il peut faussement concentration élevée des organismes sur la culture d’urine La simple découverte ou la culture de l’organisme n’implique pas clinica En raison de ce phénomène, certains cliniciens exigent une confirmation de la présence de Candida au moyen d’un second examen d’urine avant de commencer un traitement ou une investigation plus approfondie, en particulier chez le patient asymptomatique. L’infection est causée par une invasion tissulaire superficielle et profonde Kozinn et al a montré que le nombre de colonies de & gt ;, cfu / mL & gt; En revanche, une candidose rénale cliniquement significative a été rapportée avec des numérations de colonies de / mL d’urine Bien que la pyurie reflète et supporte habituellement le diagnostic d’infection, en présence de un cathéter urinaire, pyurie peut s’expliquer par une lésion mécanique de la muqueuse de la vessie par le cathéter et est souvent le résultat d’une bactériurie coexistante En résumé, l’absence de pyurie et de faible nombre de colonies tend à exclure l’infection à Candida, mais la faible spécificité de la pyurie nombre de colonies de & gt; cfu / mL d’urine exigent que les résultats soient interprétés dans le contexte clinique De même, le nombre de levures dans l’urine a peu de valeur pour localiser le niveau anatomique de l’infection Rarement, une fonte granulaire contenant des éléments l’infection au parenchyme rénal La fonction rénale déclive suggère une obstruction urinaire ou une invasion rénale Chez les patients atteints de septicémie qui présentent une candidurie, non seulement il est nécessaire d’obtenir des hémocultures, mais aussi la fréquence de l’obstruction et de la stase. , il est essentiel d’effectuer une visualisation radiographique du tractus supérieur. Tout patient fébrile pour lequel une curiethérapie est jugée nécessaire doit être examiné pour trouver la source anatomique de la candidurie. En revanche, les patients sans sepsie ne nécessitent pas d’études supplémentaires sauf si la candidurie persiste enlèvement des cathéters

Manifestations cliniques

Candidurie asymptomatique candidurie asymptomatique survient le plus souvent chez les patients hospitalisés avec cathéters à demeure Ces patients ne montrent généralement aucun des signes ou symptômes associés à UTILower UTI cystite symptomatique inférieure UTI est rare et peut présenter des signes et symptômes d’irritation de la vessie, y compris dysurie, hématurie, fréquence La cystoscopie, bien que rarement indiquée à moins qu’une infection fongique ne soit soupçonnée ou une infection ascendante, révèle des taches blanches douces et nacrées avec des muqueuses friables sous l’hyperémie de la muqueuse de la vessie. La cystite de Candida symptomatique est extrêmement rare chez les cathétérisés. La cystite symptomatique de Candida est rare chez les patients non cathétérisés. La cystite emphysémateuse est une complication rare de l’infection urinaire inférieure, alors que l’abcès prostatique causé par Candida sp. Les infections urinaires supérieures ne sont pas rares, en particulier chez les patients diabétiques IVU supérieure Patients présentant une infection des voies urinaires supérieures présentant de la fièvre, une leucocytose et une sensibilité costo-vertébrale Pour des raisons cliniques, la pyélonéphrite ascendante et l’urosepsis avec les espèces Candida impossible à distinguer de la pyélonéphrite bactérienne et de l’urosepsis L’infection ascendante survient presque toujours en présence d’obstruction urinaire et de stase, en particulier chez les patients atteints de diabète ou de néphrolithiase Candida pyélonéphrite est souvent compliquée par une maladie suppurée locale, entraînant une pyonéphrose ainsi que la formation d’abcès focaux souvent être diagnostiqué par l’utilisation de l’échographie et CT Une complication majeure de l’atteinte des voies urinaires supérieures est l’obstruction causée par les boules de champignons bezoars, qui peuvent également être visualisées sur un échographiste coliques rénales peuvent se produire avec le passage des «pierres» fongiques, qui sont réellement parties de boules de champignons La nécrose papillaire a Une candidose rénale peut être associée à une forte fièvre, une instabilité hémodynamique et une insuffisance rénale variable. Les résultats d’hémocultures sont positifs pour les espèces de Candida chez la moitié de ces patients. ou la participation de la peau peut suggérer la dissémination , mais souvent le seul indice de candidose systémique chez un patient fébrile avec un risque élevé de candidose systémique est la candidurie et une baisse subtile de la fonction rénale. Un moyen de diagnostiquer la candidose invasive continue de nous échapper

La gestion

Candidurie asymptomatique L’approche la plus courante de prise en charge de la candidurie asymptomatique consiste à tenter de modifier le tableau des facteurs de risque Cette approche comprend le contrôle du diabète et, si possible, l’ablation des cathéters à demeure et l’arrêt des antibiotiques

ave a comparé différents agents thérapeutiques Bien que l’irrigation de la vessie amphotéricine B ou des mucosités mg / L aient été très efficaces dans l’éradication de la cystite fongique invasive , il est très difficile d’insérer un cathéter chez un patient non radiogoniométrique. Les taux de guérison élevés sont indiscutables, et un tel traitement peut être nécessaire chez les patients insuffisants rénaux. Fischer et al ont signalé des résultats encourageants dans l’éradication de la candidurie avec des doses uniques d’amphotéricine B par voie intraveineuse. Dans l’ensemble, le fluconazole administré par voie orale a remplacé l’amphotéricine B comme médicament de choix pour le traitement des infections urinaires à l’azole, car il est sûr et facile à administrer. La fluconosine, maintenant rarement utilisée comme avantage d’une excellente activité contre les espèces Candida non albicans, en particulier C glabrata, et atteint également Traitements dans l’urine des patients qui n’ont pas d’insuffisance rénale avancée Ses limites dans le passé comprenaient la toxicité de la moelle osseuse, hépatique et gastro-intestinale; résistance de novo% observée dans les souches de C albicans; La flucytosine est extrêmement utile dans l’éradication des souches de Candida résistantes à l’azole dans l’urine des patients gravement malades. Pyélonéphrite atypique Ce syndrome relativement rare est le plus souvent observé chez les patients hospitalisés atteints de diabète et chez les patients hospitalisés. insuffisance rénale, patients atteints de nécrose papillaire variable et patients atteints d’uropathie obstructive Ce dernier composant comprend souvent la présence de bêta-fongiques localisés sur un bassin rénal obstrué et dilaté. Il n’est pas rare que le tableau clinique soit encore compliqué par la présence d’un appareil urinaire. stent ou des tubes de néphrostomie, qui ne peuvent être stérilisés de l’espèce colonisatrice de Candida Amphotéricine B irrigation de la vessie n’a aucun rôle dans le traitement des patients atteints de pyélonéphrite Thérapie antifongique systémique, avec un drainage adéquat des voies urinaires supérieures, est essentielle placement de tube de néphrostomie, comme ainsi que l’élimination chirurgicale des boules de champignons obstructives Un drainage à long terme est souvent nécessaire et peut être réalisé en plaçant de nouveaux stents urétéraux après élimination de la candidurie ou en plaçant des tubes de néphrostomie permanents. Les tubes de néphrostomie servent également de moyen d’administration locale. des concentrations élevées d’amphotéricine B ou fluconazole, parce que l’insuffisance rénale coexistante peut empêcher des concentrations urinaires thérapeutiques avec cet agent, qui a de faibles taux de filtration glomérulaire Irrigation des tubes de néphrostomie avec soit amphotéricine B ou fluconazole peut servir à atteindre des concentrations élevées d’agents antifongiques sur le site de la thérapie infectieuseLocal doit toujours être accompagnée d’une thérapie antifongique systémique avec l’amphotéricine B par voie parentérale ou fluconazole à des doses utilisées pour le traitement des patients atteints de candidose systémique amphotéricine B, & gt; mg / kg par jour ou fluconazole, mg / kg par jour Les doses d’amphotéricine B ne sont pas réduites chez les patients atteints d’insuffisance rénale; Cependant, étant donné la nature de l’insuffisance rénale préexistante, l’infection aiguë et l’obstruction inévitable, une détérioration plus poussée de la fonction rénale et le besoin de dialyse sont souvent prévisibles. Il est tentant de se tourner vers les formulations lipidiques moins néphrotoxiques de l’amphotéricine B; cependant, malgré leur excellent dossier clinique d’efficacité au moins équivalente à celle du désoxycholate amphotéricine B dans le traitement des patients atteints d’autres formes graves de candidose, leur structure même, qui protège le rein contre les effets toxiques de l’amphotéricine B, peut altérer leurs voies urinaires. excrétion À ce jour, aucune donnée n’est disponible concernant l’efficacité des formulations lipidiques de l’amphotéricine B dans le traitement de patients atteints de pyélonéphrite à Candida ascendante ou de candidose rénale. De même, en présence d’insuffisance rénale avancée ou d’insuffisance rénale, En faisant cela, on réduit inévitablement les quantités déjà réduites de fluconazole atteignant le système de collecte rénal et peut empêcher l’obtention de concentrations thérapeutiques dans l’urine, en particulier pour les espèces non albicans Candida Compte tenu du rapport favorable de l’efficacité thérapeutique du fluconazole toxicité, en maintenant les doses conventionnelles de L’uconazole peut être raisonnable Les aspects les plus importants du traitement consistent à soulager l’obstruction et la performance rapide de l’imagerie afin d’identifier les complications locales. Candidose rénale Hématogénèse rénale faisant partie de la candidose systémique doit être traitée par de fortes doses d’amphotéricine B ⩾ mg / kg par jour ou de fluconazole par voie parentérale mg / kg par jour conformément aux recommandations publiées récemment par le groupe d’étude sur les mycoses La durée optimale du traitement n’a pas été déterminée

Conclusion

Candidurie était auparavant rare et largement ignorée Cette pratique était en grande partie une fonction du manque d’agents antifongiques disponibles et de leur toxicité associée. L’approbation récente des agents azolés pour le traitement des patients atteints d’infection urinaire avant la publication des données d’essais cliniques était déroutante. , parce que les médecins n’étaient pas clairs lorsque l’utilisation de ces médicaments était indiquée. De plus, de bonnes données pour clarifier ces problèmes étaient lentes à venir. Seulement maintenant nous acquérons une meilleure compréhension de l’épidémiologie et de l’histoire naturelle de la candidurie. au diagnostic Bien que le traitement des candidoses symptomatiques avec candidurie soit moins controversé en ce qui concerne l’indication, les questions concernant le traitement optimal persistent Des progrès ont été réalisés en ce qui concerne la candidurie asymptomatique, mais les questions sans réponse abondent